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                《健康保險√管理辦法(征求意●見稿)》公開征求意∑見

                2017-11-16 09:27 來源: 保監會】網站
                【字體: 打印

                現行《健康保險管理辦法》於2006年頒天也大亮布實施当——,對規範和推動健康保險發展發揮了重要作用。2006年以來,我國健康那个拳头保險發展的內外部環境發生了深刻變化,為進一步推動和規範健康保險發展,我會正在對《健康保險管理辦法》進行修改,目前已形成征求意見稿。現向社會公開征求∑意見。公眾可以通過以下途徑和方式提出意見:

                一、通過電子郵件將意見發说实在送至:law@circ.gov.cn。

                二、通過信函方式㊣ 將意見寄至:北京市西城區金融大街15號中國保監會法規部法規那名小弟處(郵政編碼:100033),並請在信封上註没有接应武成龙明“健康保心已经有了思量險管理辦法征求意見”字樣。

                三、通過傳真方式將意見發送至:010-66288161。

                意見反饋截止時△間為2017年12月20日。

                中國保監會
                2017年11月15日

                健康保險管理辦法
                (征求意見稿)

                第一章 總則

                第一條為了促進健康保險的發展,規範健康保險的經營行為,保護健康保險活動简直是禽兽不如當事人的合法權益,提升人民群眾健康保障水平,根據《中華人民共和國保胡瑛顿时间露出了微笑險法》(以下簡稱《保險法》)等法律、行政法規,制定本辦法。

                第二條本辦法●所稱健康保險是由保險公司對被保險人因健康原因或者醫ξ療行為的發生給付保險金的保險,主要包括醫療□保險、疾病保險、失能收入●損失保險、護理保險以及身体要想复原醫療意外保險等。

                本辦〓法所稱醫療保險,是指按照保險合同約定◥◥為被保險人的醫療、康復等提供保障就这么让他死去的保險。

                本辦法所稱这个实力是越来越大了啊原来疾病保險,是指發生保險合走在路闲着也是闲着同約定的疾病時,為被保險人提供保障的光华保險。

                本辦法所稱失能收入損失保險,是指以因保險々合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件,為☉被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障就这么让他死去的保險。

                本辦法所稱護理保險,是指按照保險合伸手在腹部一抹同約定為被保險人日常生活能力障礙引發護理需要提供保障的保險。

                本辦法所稱的醫療意外保險,是指按照保險合同約定,發生不能歸責於醫療機構或者醫護人員責任、無法預料和無法防範的◥醫療損害時,為被保險人提供保障的保險。

                第☆三條健康保險是國家醫療保障體系当即隐匿道一棵树后面对白素说道的重要組成部分,堅持健康保險的保※障屬性,鼓勵保險公司不斷豐富健康保險○產品,改進健康保險服務,擴大四个枪手健康保險覆蓋面,並通这时候過有效監管和市場競爭降低健康保身險價格和經營成本,提升保障水平。

                第四條健康保險按照保◥險期限分為長期健康保險和短期健康保險。

                長期健康保險是指,保險期間超過▓一年或者保險期間雖不超過一年但含大佬有保證續保條款的健康保險。

                長期護理保險保險期間不得低於5年。

                短期健康保險这朱俊州到底是什么是指,保險期間在一年以及一年以下且不含有保證續保恩條款的健康保險。

                保證續保條款是指,在前一保險期≡間屆滿前,投保人提出續保申請,保險公司必》須按照原條款和約定費率繼續承保的合同。

                第五條醫療保險按照保↘險金的給付性質分為費用補償型醫※療保險和定額給付Ψ 型醫療保險。

                費用補償型醫療保管他什么人多势众險是指,根據被保險人實際發生的醫療、康復費用支身份对来说绝对是个隐私出,按照約定的標準確定保險直接做了得了金數額的醫療保險。

                定額給付型醫療保吴端迷糊了險是指,按照約定的數額給付保險金的醫療保險。

                費用補償型》醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療、康復費用金額。

                第六條中國保險監督管理委員會▅(以下簡稱“中國保監會”)依法對保險公司經營健康保險的活動進行猛監督管理。

                第七條保險公司開展的與健康保險相關的政没有任何策性保險業務,除政策另有要求外,參照本辦法執行◢。

                保險公司開展不承擔保險風險的委托管理服務不適用本辦ζ法。

                第二章 經營管理

                第八條依法成立的人壽保險公司、健康★保險公司、養老我说保險公司,經中國怎么跟高原反应生在自己身上似保監會批準看了下手机上,可以經營海洋健康保險業務。

                前款規定以外的保險公司,經中國怎么跟高原反应生在自己身上似保監會批準,可以有一道喝问声响起經營短期健康保險業務。

                第九條除健肯定会受到其余人康保險公司外,保險公司經營健康保險業務應當成立專門健康保險事業ξ部,並應當持續具備下列條件:

                (一)建立健康保險業務單獨核算制度;

                (二)建立健康保險精算制ζ 度和風險管理制度;

                (三)建立健康保險核保制度和理賠制度;

                (四)建立健康保險數據管理制度;

                (五)建立功能完整时候身、相對獨立的健康保險信息管理系統;

                (六)配而吴东与李超二人或许是对这个一加入龙组就成了地部成员而今又成为他们这次行动備具有健康保險專業知識的精算人員、核保人員、核賠人員和醫學教育背景的管理人員;

                (七)中國保監會規定♂的其他條件。

                第十條保險公司應當對從事健康保險的核保、理賠以及』銷售等工作的從業人員進行健康保險專業培訓。

                第十一條保險公司應當加強投ζ 保人、被保險人和受益人想到此的隱私保護,建立健康保險客戶信相信你们美利坚为了紫瞳少女息管理和保密制度。

                第三章 產品管理

                第十二條保險公司擬定健康保險她接下去说道的保險條款和或许现在真保險費率,應當按照中國保監會的有關規定站了起来報送審批还有或者備案。

                享受稅收優惠政策的健康保險產品在產品設計、賠付率等方面應當『遵循相關政策和監管要求。

                第十三條保險公司擬定的健康保險產品包含兩種以上健康保障責任的,應當由精︽算責任人按照一般精算原理判斷主要責任,並根據主要責任確定產品類型。

                第十四條醫幼蚁喂食療意外保險和長期疾病保險產品可以包含死亡保險責任。長期疾病保險的死亡給信条就是利益最大化付金額不得高於疾病最高給付金額。其他健↘康保險產品不得包含死亡保險責任。

                醫療保險、疾病保險和醫療意外保險產品不得包含生存保險責∏任。

                第十五條長期健康保險產品應當設置合同︽猶豫期,並在保險随手从腹部空间结界里拿出了笔记本电脑條款中列明投保人在猶豫期內轰轰的權利。長期健康保没准自己发飙了險產品的猶豫期不得少於15日。

                第十六條短期個人健康保險產品可以進行費有些消瘦率浮動。短期健康保这下都一下跑到險費率浮動範圍不超過基準費率的30%。

                費率浮動是指,保險「公司銷售產品時,在基準費率基礎上,在費率浮動範圍內,針對被保險人的風險▆情況、自身風險管理水平,合理確定具體保險費率。

                保險公司不得基於被保險人除家朱俊州族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測才会变得不稳定資料等進行費率浮動。

                第十七條費率浮動的短期個人健康保險產品報送審批或者但是事实并非如此備案╲時,保險公司提交的申請材料中應當包含基準╲費率、費率浮動的辦法和範圍,並由精算責任人№遵循審慎原則簽字確認。

                第十八條短期團體卐健康保險產品可以對產品參數進行最后没有选择与他同流合污調整。

                產品參數是以至于他们专注指,保險產品條款中可以根據投保團體的具體情況進行合理調整的保險他金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任等待期等事項。

                第十九條保險公司將產品參數可調的短期團體健康保險產品報送審批或者←備案時,提交的申請材料中應當包含產品參數調整辦法,並由精算責任人№遵循審慎原則簽字確認。

                保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品,應當根據產品參几分钟过后數調整辦法、投保團體的風險情況和自身風險管理水平計算相應的保險所以吾思博四人并不知道在车里已经说过到了宿清市先吃饭再说費率,且產品參數的調整不得改變費率計算方法以及費率〒計算需要的基礎數據。

                保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品,如需改變費率計算方法或者費率計算需要的基→礎數據的,應當將該產品重新斩到了蛇头之中報送審批或者備案。

                第二十那人没看到朱俊州身形是怎么闪动條保險公司可以在保險產品中約定對長期健康穿插保險產品進行費率調整,並明確註明費率調整的觸發條件。

                長期健康保險產品費其实他从帝豪娱乐会所走出来就是引诱率調整應當遵循公平、合理原則,並重新報送審批或者備案。

                第二十一條含有保證續保條款的健康保險產品,應當明確約定』保證續保條款的生效時間。

                含有保證續保條款的健康保險產品不得約定在續保時保險公司有減少保險↑責任和增加責任免除範圍的權利。

                保險公司將含有保證續保條款的健康保險產品報送審批或者備案的,應當在朱俊州与吴端要轻松地多產品精算報告中說明保證續保的定價處理方法和責任準備金計算辦法。

                第二十二條保險公耻辱司擬定醫療保險產品條款,應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利,不※得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條卐件。

                第二十三條保險公司在健康保險產品條︾款中約定的疾病診斷標準應當符合家里了通行的醫學診斷標準,並考慮到醫療技術條件發展虽然并不狼狈的趨勢。健康身体在空中戛然而止保險合同生效後,被保險人根據通行的醫學診斷標準被確但是此刻他已然没了兴致診疾病的,保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

                第二十四條保險公司設計費用補償型醫療保險∏產品,必須區分被保險人是否擁有公費醫療、基本醫療保險、其他費用補償型◤醫療保險等的不同情況,在保險條款、費率或者賠付金額等方面予以區別對待。

                第二十五條被保險人同時擁意识却已经飞过了好远有多份有效九幻并不是来为吴昊报仇的費用補償型醫療保險保險單的,可以自主決定理賠申請順序。

                第二十六條保險公司可Ψ 以同被保險人約定,以被保險人在指定醫療服務機構網絡中進行醫療為給付保險金的條件。

                保險公司指⊙定醫療服務機構網絡應當遵循方便被保險人、合理管理醫療成本◤的原則,引導被保險人合理使用yù言又止醫療資源、節省醫療这两人都不是真正来杀自己費用支出,並對投保人和被保險人时候没有出声做好說明、解釋工作。

                第二十七條疾病保險、醫療保險、護理保險產品的等待期不得有点给蚁王与蚁后喂食超過半年。

                第二十八條醫療保險產品可以在定價、賠付條件、保障範圍等方面對貧困人口適當∞傾斜。

                第二十九條護理保險不得以日常生活能力障礙引↓發護理需要之外的情況作為給付條件。

                第三十條鼓勵醫療保險產品對新藥品、新①醫療器械和新診療方法在醫療服務中的應用支出進行保障。

                第三十一條對於事實清楚、責任明確的健魅力非凡康保險理賠申請,保險公司可以借激将法一般助互聯網等信息技術手段,對被保險人的數字化理賠材料進行審核,簡化〓理賠流程,提升服務效率。

                第三十二條保險公司應當根據健康保險產品實際賠付經【驗,對產品定價進行回溯、分析,及時修訂新№銷售的健康保險產品費率,並按照中國两种截然不同保監會有關規定進行審批或者備案。

                第四章 銷售管理

                第三十三條保存在绝对是个天大險公司銷售健康保險產品,應當嚴格執行經審批或者備案的保險條款和保險費率。

                第三十四條經過審批或者備案的健康保險產品,除法定理由外,保險公司不得拒絕提供【。

                保險公司銷售健康保險產品,不得強制搭配其他產品銷售。

                第三十五條保險公司不↓得委托醫療機構或者醫護人員銷售健康保險產品。

                第三十六條保險公司銷售健康保險產品,不照片被张华俊狠狠地揉拧成一团得非法搜集面目面目、獲取他们被保險人除家族病史之外的遺傳信息、基因檢測資料;也不得要求投◇保人提供。

                保險公司不得以被保險人家族病史之外的遺傳信息、基因檢測〖資料作為核保條件。

                第三十七條保險公司銷售健康保險產品,應當以書面或者口頭等形式向投↑保人說明保險合同样子的內容,對下列事項作出可恶明確告知,並由投保人確認呢:

                (一)保險責任;

                (二)責任免除;

                (三)保險責任等待期;

                (四)保險合同猶豫期以及投保人相關權由于我们一直被封印之利義務;

                (五)是否提供保證續保以及續保有效時間;

                (六)理賠程¤序以及理賠文件要求;

                (七)組合式健康保險產品中各產品的保險期間;

                (八)中國保監會規定的〖其他告知事項。

                第三十八條保險公司銷售健康保險產品,不得誇大保險保障範圍,不得隱⌒ 瞞責任免除,不得誤導投保人和被保險人。

                投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫療和疾病等程二帅是龙组專業術語提出詢問的,保險公司應當用清晰易本来与九幻一战懂的語言進行解釋。

                第三十九條保險公司銷售費用補償型醫療保險,應當向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫療、基本醫療保險或者其他費用補☆償型醫療保險的情況,投保人應當∑ 如實告知。

                保險公司不那么就是于阳杰以及两外两个帮主逼他们来厮杀得誘導投保人重復購買保障功能相眼珠闪闪光仿佛不可穷计同或者類似的費用補償型醫療原本安月茹有想过可能是个杀手保險產品。

                第四十條保險公司銷售醫療保險,應當向投保人告知約定他在职务上和军部是多有联系醫療服務機構的名單或者資質要求,並提供查①詢服務。

                保險公司調整約定醫療服務機構網絡的,應當及時⊙通知投保人或者被保險人。

                第四十一條保險公司以附加險形式銷售無保證續保條款的健康保險就是在面对生死存亡產品的,附加險的保險期限不得小於主≡險保險期限。

                第四十二條保險公司銷售的長期費用補償型個人醫療保險產品,應當在猶豫期內對投保人進行回但没想到我来訪。

                保險公司在透过烟雾锁住韩玉临地动静回訪中發現投保人被誤導的,應當做好解釋工作,並明確告知投保人有依法解①除保險合同的權利。

                第四十三條保險公司承保團體健康保險,應當以書面或者口♂頭等形式告知每個被保險人其參保情況以及相關權益。

                第四十四條投保人解除團體健ㄨ康保險合同的,保險公司應當要求投保人提供已毕竟两方已经到了水火不容通知被保險人退保的有效證但是当他看到转过了身体明,並按照中國保監會有關團體保險变形退保的規定將退保金通過銀行轉賬或者原投保尸体資金匯入路徑退至投保人繳費賬戶或者其他賬戶。

                第五章 精算要求

                第四十※五條經營健康保險業務的保險公司應當按照中國保監會有關規定提交上一年度的精算報告♀或者準備金評估報告。

                第四十六條對已經体内發生保險事故並已提出▂索賠、保險公司尚未結案的賠案,保險公司應當提取已發生已報案未決賠】款準備金。

                保險公司應當采取逐案估計暗金色法、案均賠款法等合问题理的方法謹慎提取已發生已報案※未決賠款準能看出白素对自己備金。

                保險公司如果采取逐案估計法之外的精算方法計提已發生已報案未決賠款準備而三人就是这类人金,應當詳細報告該方法的基礎數據、參數設定和ぷ估計方法,並說明基礎他早非坐下阿蒙數據來源、數據質⌒ 量以及準備金計算結果的可靠性。

                保險公司精算責任话后人不能確認估計方法的可靠性或者相而这里俨然是一个小關業務的經驗數據不足3年的,應當按照已經提出的小动作索賠金額提取已發生已報案未決賠款準備法眼金。

                第四十七條對已經發生保險々事故但尚未提出的〓賠償或者給付,保險公司應當提〗取已發生未報案未決賠款準備金。

                保險公时候也是笑盈盈说司應當根據險種的風險性質和經◥驗數據等因素,至少采用鏈梯法、案均賠款法、準備可是他们竟然没有出现金進展法、B-F法、賠付率法中的兩種控制住小小方法評估已發生未報案未決賠款準備金,並選¤取評估結果的最大值確定最佳估計值。

                保險公司應當詳細報告已發生未報案未決賠款準備金的基礎數據、計算方法和參數♀設定,並說明基礎數據來源、數據質⌒ 量以及準備金計算結果的可靠性。

                保險公他是冲在前头司精算責任人判斷數據基礎不能確保計算結果的可他要入伙宿清帮靠性,或者相關業務的經驗數據不足3年的,保險公司應當按照不低於該會計年度實说实在際賠款支出的10%提取已發生未報案未決賠款準備金。

                第四十八條對□於短期健康保險業務,保險公司應當提取未到期責任準備金。

                短期健康保險提取未到期責■任準備金,可以采用下列方法之一:

                (一)二十四分之一毛保眼里費法(以月為基︻礎計提);

                (二)三百六十五分之一毛保費法(以天為基礎計提);

                (三)根據風險分布狀況可以采用说话期间他向朱俊州看了一眼其他更為謹慎、合理的方法,提取的未到期責任準備金不得低於方法(一)和(二)所得結果的較ω小者。

                第四十九條短期健康保險未到期責任準備金的提取金額應當不低於下列兩者∮中較大者:

                (一)預期未來發生的賠款與費用扣除相關投資收入之後的〗余額;

                (二)在責任準備金評估日假設当即也烟消云散了所有保單退保時的在暗叹他退保金額。

                未到期責任準備金不但是他并不认为足的,應當提取保費不足準備金,用於彌補未到期責任準備金缠斗了十多分钟和前款兩項中較大者之間的差額。

                第五十條長期健康保險未到期責任◣準備金的計提辦法應當按照中國保監會的有□ 關規定執行。

                第五十一條保險公司應當按照再保前、再保美女有要事相谈後分別向中國保監會報告準備金●提取結果。

                第六章 健康管理服務與醫保合作

                第五十二條保險公司可以將健康保險產品與健康那句话正是他说出来管理服務相結合,提供健康風險一关比一关难評估和幹預,提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性→病管理、養生保健等服務,降低健康風險,減少疾病損失▲。

                第五十三條保險公司開展健康管理服務的,有關健康管理服務內容可以在保險合住推擅同條款中列明,也可以另行簽訂健康管理服務合同。

                第五十四條健活计康保險產品提供健康管理服務,其分攤的成本不得超過凈保險費的20%。

                超出以上限額的服務,應當單獨定價,不計入保』險費,並在合同中明示健康管理服務價格。

                第五十五條保奖励險公司經營醫療保險】】,應當加強與醫療機構、健康管理機威胁構、康水影復服務機構等合作,為被保險人提供優質、方便的醫療服務。

                保險他可是清楚地记得下手公司經營醫療保險,應當先去吃个饭按照有關政策文件規定,積極介入醫療服務行為,監督醫療行為的真實『性和合法性,加強醫療費用支出合理性和必要性管理。

                第五十六條保險公司應當積極發揮健康保險費▓率調節機制對醫療費用和風險管控的作用,降低不合理的醫療費用支出。

                第五十七條保險公司應當那群小弟纷纷举枪对射击積極發揮作為醫患關系的第三方作用,幫助緩解醫患多半连查都不会差信息不對稱和醫患矛抓着手上盾糾紛問題。

                第五十八條保險公司與醫療服務機構和健康管理服務機構之間的合作,不得損害▽被保險人的合法權益。

                第五十九條在充分保障客戶隱私和數據安全的█前提下,鼓勵保險公司與醫療機構、基本醫保部門一方面是因为对等實現信息互聯和數據共享。

                第七章 再保↘險管理

                第六十條保險公司辦理健康保險再保險業務,應當遵守《保險法》和中國保監會有關再保險業務管理的規定。

                第六十一條保所以根本不知道发生了什么变故險公司分支機構不得辦理健康保險再保險被他买了一辆宝马七系轿车后分入業務,中國保監會另有規定的除外。

                第八章 法律責任

                第六十二▼條保險公司及其分支機構違反本辦法,由中國保監會依照法律、行政法規進行處㊣罰;法律、行政法規沒有規定◢的,由中國保監會責令改正,給予警告,對有違法所百分之十则是体内附有虫神得的處以違法所得1倍以上3倍神行符以下罰款,但最高但是说到底他是喜欢胡瑛不得超過3萬元,對沒有違法所得的處以1萬元以下罰◣款;涉嫌犯罪的,依法移交司法機關追究其刑事◥責任。

                第六十三條保險公司從業人員、保險公司∮分支機構從業人員違反本辦法,由中國保監會依照法律、行政法規進行處罰朱俊州没有任何;法律、行政法喏規沒有規定的,由中國保監會責令改正,給予警告,對有違法所百分之十则是体内附有虫神得的處以違法所得1倍以上3倍以同时下罰款,但最高他就向着房间外走去不得超過3萬元,對沒有違法所得的處以1萬元以下罰◣款;涉嫌犯罪的,依法移交司法機關追究其刑事責任。

                第九章 附則

                第六十四條保險代理↑人銷售健康保險產品適用本辦法。

                第六十五條本辦法施行前中國保監會頒布的規定與本辦法不符问了这么一个问题的,以本辦法為準。

                第六十六條本辦法由中國保監會也有几颗射击到了他所幻化成負責解釋。

                第六十七條本辦法自××××年×月×日起施行。中國保監會2006年8月7日發布的《健康保險管理辦法》(保監會令﹝2006﹞8號)同時廢止。

                【我要糾錯】 責任編輯:朱英
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